Θυρεοειδής Αδένας

Τι είναι ο θυρεοειδής αδένας;

Ο θυρεοειδής είναι ένας σημαντικός αδένας του οργανισμού. Βρίσκεται στο μέσο της βάσης του λαιμού, λίγο πιο κάτω από το λάρυγγα και αποτελείται από δύο λοβούς τον αριστερό και το δεξιό που ενώνονται μεταξύ τους με τον ισθμό.

Ποια είναι η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα;

Οι βασικές ορμόνες που παράγει ο θυρεοειδής είναι η θυροξίνη (Τ4), η τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και η καλσιτονίνη. Ρυθμίζει τις καύσεις, την ανάπτυξη, το μεταβολισμό και έμμεσα την ψυχική μας υγεία και ισορροπία. Οι θυροειδικές ορμόνες χρησιμεύουν στον οργανισμό μας κυρίως για τη ρύθμιση του μεταβολισμού.

Ο θυρεοειδής μπορεί να υπερλειτουργεί ή να υπολειτουργεί προκαλώντας ανάλογα προβλήματα. Όταν υπερλειτουργεί, τότε το σύνδρομο ονομάζεται υπερθυρεοειδισμός. Ο ασθενής παρουσιάζει συνήθως νευρικότητα, απώλεια βάρους (παρόλο που σιτίζεται κανονικά), εφίδρωση, ταχυκαρδία και αρρυθμίες.

Δύο είναι οι κυριότερες μορφές υπερθυρεοειδισμού:

α) Η τοξική διάχυτος βρογχοκήλη ή νόσος του Graves - Basedow όπου όλος ο θυρεοειδής αδένας υπερλειτουργεί.

β) Η οζώδης βρογχοκήλη όπου στο θυρεοειδή αναπτύσσεται ένας ή περισσότεροι όζοι που υπερπαράγουν θυρεοειδικές ορμόνες. Ανάλογα με τον αριθμό των όζων η μορφή αυτή του υπερθυρεοειδισμού διακρίνεται σε πολυοζώδη όπου πάνω στο θυρεοειδή αναπτύσσονται πολλοί όζοι και στο μονήρες αδένωμα όπου πάνω στο θυρεοειδή εμφανίζεται ένας μόνο όζος.

Όταν ο αδένας υπολειτουργεί τότε το σύνδρομο ονομάζεται υποθυρεοειδισμός, με κύρια χαρακτηριστικά τη νωθρότητα, τη βραδυκαρδία και ορισμένες φορές και την παχυσαρκία.

Ποιες είναι οι συχνότερες παθήσεις του θυρεοειδούς;

Οι πιο γνωστές ασθένειες είναι ο υπερθυρεοειδισμός που προκαλείται από αυξημένη δραστηριότητα του αδένα και ο υποθυρεοειδισμός που είναι αποτέλεσμα της μειωμένης βιολογικής του δραστηριότητας.

Θυρεοειδίτιδα

Η θυρεοειδίτιδα Ηashimoto αποτελεί την η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού. Είναι αυτοάνοση νόσος, στην οποία παρατηρείται καταστροφή του θυρεοειδικού ιστού. Η επίπτωσή της αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας και είναι επτά φορές πιο συχνή στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Μπορεί να εμφανιστεί ως ανώδυνη διόγκωση του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη) ή ως ατροφία του αδένα.

Βρογχοκήλη

Είναι κάθε διόγκωση του θυρεοειδούς που γίνεται εύκολα αντιληπτή ως διόγκωση στο λαιμό που μπορεί να συνοδεύεται από υπερλειτουργία (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργία του αδένα (υποθυρεοειδισμός).

Θυρεοειδικός όζος

Ο όζος του θυρεοειδούς αδένα αποτελεί ένα μόρφωμα, με ποικίλες κάθε φορά διαστάσεις, που εξέχει από τον υπόλοιπο αδένα. Μπορεί να συνυπάρχουν και περισσότεροι του ενός όζοι, πράγμα που είναι και το πιο συχνό. Οι όζοι είναι συνήθως στρογγυλοί και σκληρότεροι από τον θυρεοειδικό ιστό και οφείλονται σε τοπική υπερπλασία του αδένα, λόγω ίνωσης, κύστης ή (καλοήθους ή σπανιότερα κακοήθους) όγκου. Ο όζος μπορεί να παράγει μεγάλες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών (τοξικό αδένωμα) προκαλώντας συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού. Μάλιστα, όσο πιο μεγάλος είναι, τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες. Επίσης, μπορεί να εμφανίζονται στην κυριότερη μορφή θυρεοειδίτιδας, που προκαλεί υποθυρεοειδισμό.

Καρκίνος του θυρεοειδούς

Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια μορφή καρκίνου (λιγότερο από 1% όλων των καρκίνων του ανθρώπου). Είναι ο πιο συχνός ενδοκρινικός καρκίνος και έχει καλή πρόγνωση. Υπάρχουν τέσσερα διαφορετικά καρκινώματα που μπορεί να προσβάλλουν το θυρεοειδή και είναι το θηλώδες (80%), το θυλακιώδες (10-15%), το μυελοειδές (5-10%) και το αναπλαστικό που είναι πολύ σπάνιο. Κάθε τύπος διαφέρει στην εξελικτική του πορεία και την πιθανότητα υποτροπών και μεταστάσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι πιο συχνοί καρκίνοι του θυρεοειδούς (θηλώδες και θυλακιώδες καρκίνωμα) δεν είναι θανατηφόροι, εφόσον γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία.

Οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται αρχικά σε ολική θυρεοειδεκτομή, και όλοι μετεγχειρητικά λαμβάνουν ορμονοθεραπεία. Μετά την θυρεοειδεκτομή οι περισσότεροι ασθενείς θα υποβληθούν σε αγωγή με ραδιενεργό Ι131 με σκοπό την εκρίζωση των υπολειμμάτων του φυσιολογικού και του νεοπλασματικού ιστού.

Μπορεί με τη ψηλάφηση να διαπιστωθεί αν υπάρχουν όζοι στο θυρεοειδή και αν οι όζοι είναι καλοήθεις ή όχι;

Αν οι όζοι είναι αρκετά μεγάλοι (πάνω από 1-1,5 εκ.) μπορούν να ψηλαφηθούν σχετικά εύκολα. Συχνά όμως οι όζοι είναι μικρότεροι, γεγονός που καθιστά ιδιαίτερα δύσκολη την ψηλάφηση τους. Μόνο με το υπερηχογράφημα θα έχουμε ξεκάθαρη εικόνα για το αν υπάρχουν όζοι, πόσοι είναι και ποιος είναι ο όγκος τους. Όζοι που μεγάλωσαν πολύ γρήγορα, που είναι σκληροί, ακίνητοι, ανώδυνοι και συνοδεύονται από διόγκωση των λεμφαδένων έχουν αυξημένες πιθανότητες για κακοήθεια. Οι πιθανότητες επίσης αυξάνονται αν ο ασθενής έχει για οποιονδήποτε λόγο δεχθεί ακτινοβολία (στο πλαίσιο θεραπείας) στην περιοχή του τραχήλου. Γενικά, όταν ο όζος είναι ένας, υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες να είναι καρκίνος, ενώ όταν υπάρχουν πολλοί όζοι οι πιθανότητες είναι πολύ λιγότερες. Αν το υπερηχογράφημα τραχήλου και η ελαστογραφία θυρεοειδούς θέτουν υπόνοια για κακοήθεια τότε η χρησιμότερη εξέταση είναι η παρακέντηση του όζου με βελόνα και η κυτταρολογική ανάλυση του υλικού.

Ποια είναι η διαγνωστική προσπέλαση των παθήσεων του θυρεοειδούς;

Οι διαταραχές του θυρεοειδή χρειάζονται άμεση διερεύνηση και αντιμετώπιση. Οι ενδοκρινολόγοι χρησιμοποιούν την κλινική εξέταση και το οικογενειακό ιστορικό του ασθενή. Οι κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις που γίνονται για τη διερεύνηση του θυρεοειδή είναι ο ορμονικός έλεγχος στο αίμα (Τ3, Τ4, FT3, FT4, TSH, αντιθυρεοειδικά αντισώματα, καλσιτονίνη), το υπερηχογράφημα τραχήλου, η ελαστογραφία θυρεοειδούς, η ακτινογραφία θώρακα, η κυτταρολογική εξέταση μετά από αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (FNA), το σπινθηρογράφημα, καθώς και η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία τραχήλου.

Η μέτρηση των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων είναι χρήσιμη για την διαφορική διάγνωση ή την συνύπαρξη με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο. Η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης (TSH) δεν είναι δείκτης καρκίνου, γίνεται όμως ο αποκλειστικός δείκτης μόνο μετά την χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου του θυρεοειδούς. Αντίθετα, η μέτρηση της καλσιτονίνης σε ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς βοηθά στην προεγχειρητική διάγνωση του μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς.

Το υπερηχογράφημα διερευνά την λεμφαδενική διήθηση και την επέκταση της νόσου, ενώ με την υπερηχογραφική καθοδήγηση διευκολύνεται η παρακέντηση των όζων όταν αυτοί δεν είναι ψηλαφητοί. Όζοι υπόηχοι με απουσία άλω, με ανώμαλη παρυφή, αποτιτανώσεις και υπεραγγείωση στο Doppler συνήθως είναι κακοήθεις, ενώ οι αμιγώς κυστικοί σπάνια είναι. Όζοι υπέρηχοι είναι συνήθως καλοήθεις χωρίς να αποκλείεται το αντίθετο.

Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) έχει ευαισθησία στην διάγνωση που φτάνει το 95% και θεωρείται η αποτελεσματικότερη εξέταση από όλες τις διαγνωστικές τεχνικές για την διαφορική διάγνωση των όζων. Η εφαρμογή της παρακέντησης μειώνει τις χειρουργικές επεμβάσεις από 35-75% ενώ αυξάνει 2-3 φορές το ποσοστό των προδιαγνωσμένων καρκίνων του θυρεοειδούς που οδηγούνται για θυρεοειδεκτομή. Ποιοι όζοι θα πρέπει να παρακεντούνται; Θεωρητικά όλοι. Ωστόσο οι κυστικοί παρακεντούνται για θεραπευτικούς λόγους (εκκενωτική παρακέντηση). Η μέθοδος είναι εύκολη, ανεκτή και μπορεί να επαναλαμβάνεται. Τα μικροοζίδια εφ’ όσον δεν παρουσιάζουν υπερηχογραφικά στοιχεία όπως ασαφή όρια, απουσία περιφερικής άλω, μικροασβεστώσεις - υπεραγγείωση σε ασθενείς χωρίς οικογενειακό ιστορικό θα πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα υπερηχογραφικά.

Πρέπει να σημειωθεί ότι αν και οι περισσότερες διογκώσεις του θυρεοειδή είναι καλοήθεις, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν κάποιες από τις παραπάνω εξετάσεις, ώστε να αποκλειστεί η κακοήθεια και να τεθεί η κατάλληλη διάγνωση.

Πότε έχει ένδειξη η χειρουργική αντιμετώπιση;

Ο ενδοκρινολόγος πρέπει να συστήσει αξιολόγηση από έναν χειρουργό όταν διαπιστώσει:

Μεγάλη βρογχοκήλη, που δεν θεραπεύεται με φάρμακα και προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στο λαιμό ή ενοχλεί αισθητικά τον ασθενή.
Βρογχοκήλη με πολλούς όζους (πολυοζώδης βρογχοκήλη) που δεν θεραπεύεται με φάρμακα. Τις περισσότερες φορές οι όζοι γίνονται αντιληπτοί από μία τυχαία ψηλάφηση του γιατρού. Συνήθως οι όζοι του θυρεοειδούς είναι καλοήθεις (κατά 90-95%). Οι πιθανότητες να είναι κακοήθεις αυξάνονται όμως αν ο όζος είναι μεγάλος, δηλαδή πάνω από 2 εκ., και αν μεγαλώνει γρήγορα.
Όταν υπάρχει υποψία κακοήθειας μετά από παρακέντηση του όζου.
Τοξική βρογχοκήλη, που δημιουργεί σοβαρά προβλήματα και γίνεται επικίνδυνη για τον άρρωστο.
Τοξικό όζο ή όζο που μεγαλώνει γρήγορα, παρά την αγωγή ή όταν έχουμε την υποψία κακοήθειας.

Τις περισσότερες φορές αφαιρείται ολόκληρος ο αδένας και η επέμβαση ονομάζεται ολική θυρεοειδεκτομή. Μερική αφαίρεση του θυρεοειδούς (λοβεκτομή) συνιστάται κατά κανόνα σε ύπαρξη μονήρους τοξικού αδενώματος.

Ολική θυρεοειδεκτομή

Αποτελεί τη συχνότερη επέμβαση των ενδοκρινών αδένων. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιστατικών επιλέγουμε ως χρυσό κανόνα την ολική θυρεοειδεκτομή. Αυτό γίνεται τόσο για την ριζική και αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου σε ένα χρόνο (μία επέμβαση), όσο και για την αρτιότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών.

Γίνεται μία μικρή εγκάρσια τομή 3 – 4 εκατοστών στον τράχηλο. Χωρίς να κόβουμε τους μυς, αφαιρούμε το θυρεοειδή αδένα ολόκληρο και με τη χρήση μιας ειδικής συσκευής (νευροδιεγέρτης) αναγνωρίζουμε και διατηρούμε ακέραια τα παλίνδρομα κάτω λαρυγγικά νεύρα. Στόχος επίσης, αποτελεί η αποφυγή της συναφαίρεσης φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων, ή ακόμα και της απαγγείωσης ή διαταραχής της αιμάτωσής τους στο πλαίσιο αποτροπής του υποπαραθυρεοειδισμού και της επακόλουθης υπασβεστιαιμίας. Η αιμόσταση πρέπει να είναι σχολαστική και επιμελής για την αποφυγή μετεγχειρητικής αιμορραγίας ή αιματώματος της περιοχής. Σε αυτό βοηθά η χρήση του ψαλιδιού υπερήχων. Το χειρουργείο ολοκληρώνεται με πλαστική του δέρματος.

Ο ασθενής συνήθως την επόμενη ημέρα λαμβάνει εξιτήριο. Σε κάποιες επιλεγμένες περιπτώσεις κακοήθειας συνιστάται και ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός στην ίδια χειρουργική επέμβαση. Συμπερασματικά, η καλή γνώση της ανατομικής του τραχήλου και των παραλλαγών της, σε συνδυασμό με την εμπειρία και τον άρτιο τεχνολογικό εξοπλισμό στο χειρουργείο, δίνουν τη δυνατότητα για μια άρτια και προπαντός ασφαλή χειρουργική επέμβαση.

Ποιοι είναι οι προγνωστικοί παράγοντες για τον καρκίνο του θυρεοειδούς;

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς θεραπεύεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων του. Αυτό οδηγεί στην ανάπτυξη λίστας προγνωστικών παραγόντων για την πρόβλεψη της συμπεριφοράς, της επιθετικότητας, της πιθανότητας των υποτροπών και της θνητότητας από αυτή την νόσο.

Προγνωστικοί παράγοντες αποτελούν η ηλικία έναρξης της νόσου, το μέγεθος του όγκου, ο ιστολογικός τύπος, το φύλο, οι μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες, η έκταση της νόσου και η μεταστατική νόσος. Χειρότερη πρόγνωση εμφανίζουν ασθενείς με παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων, άνδρες μεγαλύτεροι των 40 ετών και γυναίκες άνω των 50 ετών, θηλώδης καρκίνος με διήθηση πέραν της κάψας του θυρεοειδούς, θυλακιώδης καρκίνος με σημαντική διήθησης της κάψας του και μέγεθος του όγκου άνω των 5 εκατοστών.

Παρακολούθηση των ασθενών μετά από ολική θυρεοειδεκτομή για καρκίνο του θυρεοειδούς

Μετά την αρχική θεραπεία (ολική θυρεοειδεκτομή – χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου), η παρακολούθηση περιλαμβάνει την διατήρηση τους ασθενούς σε επαρκή αγωγή με θυρεοειδικές ορμόνες, αγωγή αναστολής και στην παρακολούθηση για πιθανή υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς. Οι ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς θα πρέπει να λαμβάνουν αγωγή με θυρεοειδικές ορμόνες (θυροξίνη) εφ’ όρου ζωής για δύο λόγους: Υποκατάσταση του μετά τη θυρεοειδεκτομή υποθυρεοειδισμού και την αναστολή της ανάπτυξης προϋπάρχουσας ή υποτροπή της νεοπλασματικής νόσου, αναστέλλοντας τη θυρεοσφαιρίνη TSH.

Η παρουσία της υποτροπής της νόσου αποκαλύπτεται με το συνδυασμένο έλεγχο των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης, (παρουσία ή όχι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων), υπερηχογράφημα τραχήλου και ολόσωμο σπινθηρογράφημα – πρόσληψη Ι131.

Παρασκεύασμα ολικής θυρεοειδεκτομής